[별지 서식 제 1호]

투자용 기술평가비용지원사업 투자기구 사전상담 확인서

■ 신청기업 개요 (신청기업 작성)

기업명		대표자
법인등록번호		주민등록번호
사업자등록번호		설립일
실무담당자	(성명)	연락처	(휴대전화) (이메일)
주 소	□□□□□		(대표전화) (홈페이지)

■ 주요 사전상담 내역 (투자기구 담당자 작성)

기업의 투자 희망 금액	백만원	투자금 용도	운전/시설/연구개발 등
※ 소요자금 용도 및 규모, 기술평가 시 중점분석․평가사항 등 기재. 단, 특이사항이 없을 경우 작성하지 않아도 됨.

상기 기업과 ｢투자용 기술평가비용지원사업｣ 신청에 대한

사전상담을 진행하였음을 확인합니다.

2022.    .    .

투자기구(VC)명		상담자	(서명)
		휴대전화
상담일자		이메일

한국산업기술진흥원장 귀하

☞ 유의사항

1. 본 확인서는 투자기구 상담자의 예비심사를 통해 투자 가능성이 보통 이상으로 확인된 중소중견기업에 대하여 기술평가 등 추후 조치의 실시를 위해 발급되는 것으로, 확인서의 발급은 거절될 수 있으며, 확인서가 발급된 경우라도 사전상담 진행 확인여부와 최종 투자 확정간 상관성은 없으며 투자기구 자체 투자심사 절차에 따라 자율적으로 결정함.

2. 본 확인서는 확인일자로부터 2개월 이내에 투자용 기술평가비용지원사업 신청접수 시 제출되어야만 그 효력을 가짐.

[별지 서식 제 2호]

투자용 기술평가비용지원사업 투자용 기술평가 신청서
신청 기업	주 소	□□□-□□□
	업 체 명			사업자등록번호
	대표자명			법인등록번호
	실무자명			연락처	(휴대전화) (이메일)
	법인설립일	xxxx.0.0 (업력: xx년)		대상 기술의 표준산업분류코드
	매출액(20년)	( )억원		종업원수	( )명
투자금 사용처		예시) 운전/시설/연구개발/추가개발/시제품 생산 등
평가대상 기술 명칭
평가대상 특허		등록번호	지식재산권(해당기술) 명칭
		특허 제 10- OOOOOO호
		외 건
평가대상 제품(서비스) 상용화 여부		예 ( ) / 아니오 ( )		평가대상 제품(서비스) 상용화 시기	이미 상용화 ( ) 1년 이내 ( ) 2년 이내 ( )
첨부서류		1. 연구개발 전담부서 및 기업부설 연구소 인정서 사본 1부 2. 투자용 기술평가비용지원사업 투자기구 사전상담 확인서 1부 3. 기업(개인)정보 수집, 이용 및 제3자 제공 동의서 1부 4. 투자용 기술평가비용지원사업 성과제출 확약서 1부
상기 기술에 대하여 투자 목적의 기술평가를 신청합니다. 기술평가기관 : 신 청 일 : 2022년 월 일 신청기업 : OOO 기업명 (직인) 한국산업기술진흥원장 귀하

[별지 서식 제 3호]

【개인(기업) 정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

『투자용 기술평가비용지원사업』신청과 관련하여 한국산업기술진흥원이 귀사로부터 취득한 귀사의 기업·개인 정보는 "정보통신망 이용 촉진 및 정보보호 등에 관한 법률" 및 "신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률" 제23조 및 제24조의 규정에 따라 타인에게 제공, 활용시 귀사의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 귀사에서는 해당 정보 제공에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 단 동의하지 않는 경우, ‘투자용 기술평가비용지원사업’에 참여하실 수 없음을 안내드립니다.

■ 개인(기업)정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 수집·이용의 목적

- 보증용 기술평가비용지원사업의 실효적 운영 및 육성정책 수립을 위한 지원기업의 보증실적 확인, 정책발굴, 향후 성과조사 및 성과활용관리, 만족도 조사, KIAT사업 홍보, 유관기관 사업 홍보메일 등

2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 생년월일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 대표자 및 실무담당자의 각 이메일, 업종, 기술평가결과, 기업유형, 기업규모), 기업 일반현황(매출액, 연구개발비, 종업원 수 등)  등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 10년간 활용

■ 제3자에게 개인(기업)정보 제공에 대한 동의

1. 개인(기업)정보를 제공받는 제3자

- 정부기관 및 지방자치단체, 정부·지자체 출자출연기관, 유관 공공기관, 기타 기업지원을 위하여 한국산업기술진흥원과 계약을 체결한 기관

2. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 이용 목적

- 성과분석, 실적분석, 정책수립, 만족도 조사, 공공사업 및 기업지원 사업홍보 등

3. 제공하는 개인(기업)정보의 항목

- 기업일반현황(기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호, 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 사업자홈페이지, 기업유형), 기업경영 일반현황(매출액, 영업이익,  종업원 수 등) 및 기업의R&D현황, 기술평가결과 등

4. 개인(기업)정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간

- 본 동의서가 작성된 일로부터 10년간 활용

당사는 위의 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 당사의 기업·개인정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2022년     월      일

기업명 :           (사업자등록번호    -    -     )   대표자명        (서명 또는 인)

[별지 서식 제4호]

【투자용 기술평가비용지원사업 성과제출 확약서】

당사는 한국산업기술진흥원에서 지원하는 「투자용 기술평가비용지원사업」을 신청함에 있어 아래 사항을 충실히 이행할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1.  지원 사업을 수행하기 위해 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출 내용 중 허위 사실로 밝혀질 경우 본 사업은 물론 향후 산업기술진흥원에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 감수한다.

2. 사업의 원활한 운영을 위하여 한국산업기술진흥원 요청에 적극 협조하며, 지원 이후 투자확보 실적 제출, 사후관리 및 만족도조사 등에 최대한 성실히 응한다.

3. 당사는 투자용 기술평가보고서상의 정보가 사업 성과분석 등 공공의 목적을 위해 일부 활용되는 데에 동의하며, 이에 대해 이의를 제기하지 않는다.

2022.  0.  0

기업명 :                       (사업자등록번호    -    -     )

대표자명 :               (서명 또는 인)

한국산업기술진흥원장 귀하